Анкета Суррогатной мамы

Чтобы мы рассмотрели вашу кандидатуру заполните пожалуйста анкету

Менеджер свяжется с вами наиболее удобным способом для вас по указанному вами мессенджеру

Ваше ФИО

Дата рождения

Гражданство

Место жительства

Национальность

Рост и вес

Группа крови/Резус фактор

Семейное положение

Согласен ли муж (если замужем официально - требуется соглашение заверенное у нотариуса)

Количество детей, их даты рождения

Роды естественные или к/с? Количество родов и беременностей

Образование

Место работы

Есть ли опыт в программе? В каком году? Рост/вес детей даты рождения

Наследственные заболевания

Хирургические вмешательства, аборты, выкидыши

Аллергии

Были ли у вас гинекологические заболевания? Какие ?

Ваши пожелания по выплатам, гонорару, компенсации

Вес/рост ваших детей при рождении, на какой неделе роды

Первый день последней менструации

Наличие вакцинаций, статус краснухи

Имеются ли анализы, справки и заключения (Флюорография, психиатр/нарколог, УЗИ органов малого таза)

Подгрузить при наличии

Ваш телефон

Выберите способ связи

What’s Up

Viber

Откуда вы о нас узнали ?

Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности